La seguridad de los pacientes se beneficia cuando los hospitales hacen comentarios al personal sobre los errores reportados

Un análisis del St. Jude Children’s Research Hospital sugiere que para mejorar la seguridad de los pacientes, los hospitales deberían enfocarse en comentar al personal los cambios que resulten de los informes anteriores del personal acerca de eventos relacionados con la seguridad

Memphis, Tennessee, 1 de noviembre, 2016

Chris Spencer, Jonathan Burlison, Lori Christion y James Hoffman

(De izquierda a derecha) Chris Spencer, primer autor Jonathan Burlison, PhD y Lori Christion discuten aspectos de la seguridad de los pacientes con el autor a quien se dirige la correspondencia, James Hoffman, Pharm.D., jefe de funcionarios de seguridad del paciente del hospital.

Los informes voluntarios del personal del hospital sobre errores y eventos de seguridad de los pacientes son una fuente fundamental de información para mejorar la atención de los pacientes. Un análisis de St. Jude Children’s Research Hospital sugiere que para aumentar los informes, los hospitales deberían informar al personal acerca de cómo los informes anteriores han ayudado a mejorar la seguridad del paciente.

"Identificar las oportunidades de seguridad del paciente es un primer paso fundamental para prevenir los daños y mejorar la atención del paciente, que es la razón por la que los hospitales promueven los informes de eventos de seguridad de los pacientes", dice el autor a quien se dirige la correspondencia, James Hoffman, Pharm.D., miembro asociado del Departamento de Ciencias Farmacéuticas de St. Jude y jefe de funcionarios de seguridad del paciente del hospital. Los eventos de seguridad de los pacientes incluyen errores con el potencial de hacer daño a los pacientes, incluso si nadie resulta herido.

"Nuestros resultados sugieren que para aumentar los informes voluntarios de todos los tipos de errores y eventos de seguridad de los pacientes, sin perjuicio de la gravedad percibida, los líderes de la atención médica deberían priorizar la implementación de mecanismos de comentarios que demuestren al personal el valor de la información aprendida de los eventos informados", dijo. La investigación hoy aparece en línea en la Revista de Seguridad del paciente.

Los datos analizados por Hoffman y sus colegas provienen de una encuesta que usan cientos de hospitales estadounidenses para evaluar la cultura de seguridad de los pacientes en el nivel de la unidad o departamento e institucional. La encuesta la desarrolló la Agencia Federal de Investigación y Calidad de Atención a la Salud, que forma parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

El estudio incluyó datos de 2008-2011 de 223,412 profesionales de atención médica que trabajaban en 7816 departamentos o unidades en 967 hospitales.

La encuesta le pidió a los profesionales que indicaran la probabilidad de que se informaran voluntariamente tres tipos de eventos de seguridad de los pacientes: los que se impidieron antes de llegar al paciente, los que no se perciben con potencial de hacer daño y los que se perciben con potencial de hacer daño. Las investigaciones previas han demostrado que cuanto más grave el error, más probabilidades hay de que se informe.           

Para evaluar la cultura de seguridad de los pacientes, la encuesta se centró en 10 factores para reflejar e influenciar la cultura de la seguridad del paciente. Los factores incluyen ofrecerle comentarios al personal que informa errores, la sensación de que los errores anteriores han provocado cambios positivos, el apoyo de la gerencia percibido para la seguridad de los pacientes y la opinión del personal de que sus errores no se usarán en su contra.

Se usaron métodos analíticos para explicar las percepciones de la cultura de la seguridad de los pacientes en el nivel de la unidad o departamento e institucional.

Los investigadores informaron que ofrecer comentarios acerca de los errores informados era el aspecto de la cultura de seguridad del paciente más fuertemente asociado con el informe voluntario de los errores, sin perjuicio de la gravedad percibida. Quienes respondieron a la encuesta dijeron que es más probable que informen voluntariamente si creen que el hospital intentará prevenir errores futuros mejorando los sistemas y procesos en lugar de culpar a las personas. También dijeron que es más probable que informen cuando los errores lleven a cambios positivos que se evalúen para determinar su eficacia.

"Hay algunas investigaciones anteriores que establecen la conexión entre la cultura de seguridad de los pacientes y los informes de eventos voluntarios", dijo el primer autor Jonathan Burlison, Ph.D., gestor de proyecto de seguridad de pacientes de St. Jude. "En este estudio, fuimos los primeros en considerar cómo se manifiesta la cultura de la seguridad de los pacientes al nivel del área de trabajo/unidad, y también en la institución en general, usando un conjunto de datos muy grande".

Hoffman agregó: "Para los líderes de hospitales que busquen aumentar los informes de eventos, puede ser tan simple como mejorar los mecanismos para aumentar los comentarios al personal que informa eventos, tales como agradecerles por tomarse el tiempo de presentar el informe y comunicar lo que se está haciendo como respuesta al informe".

Los otros autores son Rebecca Quillivan, Yinmei Zhou y Cheng Cheng, todos de St. Jude; y Lisa Kath y Sam Courtney, ambos de San Diego State University, San Diego, Calif.

La investigación fue financiada en parte por un subsidio (CA21765) de los Institutos Nacionales de la Salud y ALSAC.

St. Jude Children’s Research Hospital

St. Jude Children’s Research Hospital está liderando la manera en la que el mundo comprende, trata y cura el cáncer infantil y otras enfermedades potencialmente mortales. Es el único Centro Integral para el Cáncer designado por el Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) exclusivamente dedicado a los niños. Los tratamientos desarrollados en St. Jude han ayudado a subir el índice de supervivencia general del cáncer infantil desde un 20 a un 80 por ciento desde que se inauguró el hospital hace más de 50 años. St. Jude comparte libremente los avances que logra, y cada niño salvado en St. Jude significa que los médicos y científicos de todo el mundo pueden usar ese conocimiento para salvar a miles de niños más. Las familias nunca reciben una factura de St. Jude por tratamiento, traslados, alojamiento ni alimentos, porque de lo único que debe preocuparse una familia es en ayudar a su hijo a vivir. Para conocer más, visite stjude.org o siga al hospital en Twitter e Instagram en @stjuderesearch.

 

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